On se souvient de ce fait divers tragique : traités par radiothérapie (cf. photo ci-contre, un homme atteint d'un cancer faisant une séance de radiothérapie le 27 mars 2003 dans un centre régional de lutte contre le cancer) à l'hôpital Jean Monnet d'Epinal pour des cancers de la prostate entre le 6 mai 2004 et le 1er août 2005, 23 patients ont fait l'objet de surdosage, dont quatre sont aujourd'hui décédés. Dix présentent « une complication (...) sévère » et neuf subissent une « atteinte modérée », selon l'IGAS (l'Inspection Générale des Affaires Sociales). Cet organisme vient de publier un rapport (téléchargeable en fichier .PDF) très critique sur cet accident.
Bug linguistique '
Dans un premier temps, Antoine Perrin, directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine, a expliqué, lors d'une conférence de presse, que l’erreur est survenue suite à une mauvaise interprétation d'un logiciel en anglais : « Le problème ne vient ni des manipulateurs ni du logiciel, mais de l'interprétation et de la transmission du logiciel. » Réaction immédiate des centres hospitaliers : le logiciel « incriminé » sera changé à Epinal et dans cinq autres centres de radiothérapie où il est utilisé en France, « par principe de précaution », dixit Antoine Perrin.
Ensuite, le rapport de l’IGAS, rédigé en collaboration avec l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), fait état de « défaillances que l'on ne croyait plus possible dans la gestion de la crise » au niveau local, avant de reconnaître que les « différents maillons de la chaîne sanitaire (...) ont tous successivement lâché ». Quelques extraits de cette enquête : « Au lieu d'être correctement appréciés, les effets de l'accident ont été constamment minimisés (...) Les personnels hospitaliers concernés ont considéré que tout malade dont on n'avait pas de nouvelle allait forcément bien et que lorsqu'ils étaient informés d'une complication, il n'y avait plus rien à faire. »
Réactions incohérentes
De plus, l’administration hospitalière est pointée du doigt par rapport à l'absence d'information des malades et, comble d’ineptie, certains patients ont été exposés à « des errances diagnostiques ainsi qu'à des examens inutiles, voire formellement contre-indiqués ». Conséquence de ces erreurs successives, 10 patients ou leurs familles ont déposé plainte pour homicide involontaire ou blessures involontaires.
Au niveau gouvernemental, le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, a décidé d'engager « immédiatement » des procédures administratives et disciplinaires contre les « responsables administratifs et médicaux ». Ainsi, « à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radiophysicien » seront suspendus. Morale de l’histoire : les cours d’anglais requièrent encore plus d’attention que les SVT…
Bug linguistique '
Dans un premier temps, Antoine Perrin, directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine, a expliqué, lors d'une conférence de presse, que l’erreur est survenue suite à une mauvaise interprétation d'un logiciel en anglais : « Le problème ne vient ni des manipulateurs ni du logiciel, mais de l'interprétation et de la transmission du logiciel. » Réaction immédiate des centres hospitaliers : le logiciel « incriminé » sera changé à Epinal et dans cinq autres centres de radiothérapie où il est utilisé en France, « par principe de précaution », dixit Antoine Perrin.
Ensuite, le rapport de l’IGAS, rédigé en collaboration avec l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), fait état de « défaillances que l'on ne croyait plus possible dans la gestion de la crise » au niveau local, avant de reconnaître que les « différents maillons de la chaîne sanitaire (...) ont tous successivement lâché ». Quelques extraits de cette enquête : « Au lieu d'être correctement appréciés, les effets de l'accident ont été constamment minimisés (...) Les personnels hospitaliers concernés ont considéré que tout malade dont on n'avait pas de nouvelle allait forcément bien et que lorsqu'ils étaient informés d'une complication, il n'y avait plus rien à faire. »
Réactions incohérentes
De plus, l’administration hospitalière est pointée du doigt par rapport à l'absence d'information des malades et, comble d’ineptie, certains patients ont été exposés à « des errances diagnostiques ainsi qu'à des examens inutiles, voire formellement contre-indiqués ». Conséquence de ces erreurs successives, 10 patients ou leurs familles ont déposé plainte pour homicide involontaire ou blessures involontaires.
Au niveau gouvernemental, le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, a décidé d'engager « immédiatement » des procédures administratives et disciplinaires contre les « responsables administratifs et médicaux ». Ainsi, « à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radiophysicien » seront suspendus. Morale de l’histoire : les cours d’anglais requièrent encore plus d’attention que les SVT…
